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La politica della salute. Un saggio di Michel Foucault

Una medicina privata, «liberale», sollecitata dall’iniziativa individuale, e sottoposta ai meccanismi e della domanda e dell’offerta; accanto, forse contro, una gestione della medicina decisa dalle autorità, fondata su un apparato amministrativo, inquadrata da strutture legislative rigorose, e rivolta all’intera collettività. È utile indicare un contrasto netto e cercare, fra questi due tipi di medicina, quale sia stato il primo, da cui pertanto l’altro deriverebbe? Bisogna supporre, all’origine della medicina occidentale, una pratica di carattere collettivo che delle forme di rapporti individuali avrebbero a poco a poco separato? Oppure si deve immaginare che la medicina moderna si sia sviluppata inizialmente all’interno di relazioni singolari (rapporti di clientela e relazioni cliniche) prima che una serie di correzioni ed aggiustamenti venisse ad integrarla ad una politica e una gestione d’insieme? Porre il problema in questo modo presuppone una dissociazione un po’ fittizia. La malattia, il modo in cui il malato la prova e la esprime, ciò che per lui e per gli altri la separa dalla salute, i segni con cui la si riconosce,  i comportamenti che induce, rinviano, in tutte le società, a dei sistemi collettivi; o meglio: l’intervento del medico, la forma della  sua azione, fino al segreto dei suoi rimedi e alla loro efficacia costituiscono, almeno in parte, una risposta di gruppo a questo evento della malattia che è sempre qualcosa di più di una sventura o una sofferenza individuali. La medicina «privata» è un modo di reazione collettiva alla malattia.

La questione non è dunque quella dell’antecedenza; l’importante è piuttosto la maniera specifica in cui, in un momento determinato e in una società definita, l’interazione individuale tra medico e malato si articola sull’intervento collettivo rispetto alla malattia in generale o a un certo malato in particolare. La storia della «professione» medica, o più esattamente delle diverse forme di «professionalizzazione» del medico si è rivelata una prospettiva efficace per l’analisi di questi apporti. All’interno di questa storia, il XVIII secolo segna un momento importante. Quantitativamente, si assiste alla moltiplicazione dei medici, alla fondazione di nuovi ospedali, all’apertura di dispensari e, in generale, ad un aumento della fruizione di cure in tutte le classi sociali. Qualitativamente, si ha una formazione più standardizzata dei medici, un legame un po’ più stretto fra le loro pratiche e lo sviluppo delle conoscenze mediche, una maggior fiducia accordata al loro sapere e alla loro efficacia; dunque, anche una diminuzione relativa del valore attribuito alle «cure» tradizionali. Il medico si stacca un po’ più nettamente dagli altri fornitori di cure; e comincia ad occupare nel corpo sociale un posto più ampio e più valorizzato.

Si tratta di processi lenti, nessuno dei quali è decisivo o assolutamente nuovo. Ma forse ciò che caratterizzava gli anni 1720-1800 è il fatto che la professionalizzazione del medico avviene a partire da una «politica della salute». Tra le altre reazioni collettive, e più o meno concertate, che la malattia suscita – come ad esempio la lotta contro le epidemie – una «politica della salute» si distingue in molti modi; essa presuppone:

1.Un certo spostamento, o almeno un ampliamento dell’obiettivo: non si tratta più solo di sopprimere la malattia là dove si manifesta, ma di prevenirla; o meglio di prevenire, nella misura del possibile, ogni malattia, qualunque essa sia.

2.Uno sdoppiamento della nozione di salute: al suo senso normativo tradizionale (che si oppone alla malattia) si aggiunge un significato descrittivo; la salute è allora il risultato osservabile di un insieme di dati (frequenza delle malattie, gravità e durata di ciascuna, resistenza ai fattori che possono produrla).

3.La determinazione di variabili caratteristiche di un gruppo o di una collettività: tassi di mortalità, durata media di vita, speranza di vita per ogni fascia d’età, forma epidemica o endemica delle affezioni che caratterizzano la salute di una popolazione.

4.Lo sviluppo di tipi d’intervento che non sono né terapeutici né medici in senso stretto, poiché concernono le condizioni e i modi di vita, l’alimentazione, l’habitat, l’ambiente, il modo di allevare i figli, ecc.

5.Infine, un’integrazione almeno parziale della pratica me­ dica ad una gestione economica e politica mirante a razionalizzare la società. La medicina non è più semplicemente una tecnica importante in questa vita e questa morte degli individui ai quali le collettività non sono mai indifferenti; essa diventa, nel quadro di decisioni d’insieme, un elemento essenziale per il mantenimento e lo sviluppo della collettività.

La politica della salute si caratterizza innanzitutto per il fatto che la medicina, come compito collettivo, comincia ad affrancarsi parzialmente dalle tecniche dell’assistenza. Schematicamente, si può dire che la presa in carico della malattia da parte della comunità si era sempre attuata attraverso l’assistenza ai poveri. Naturalmente esistono eccezioni: i regolamenti da applicare in tempi di epidemia, le misure adottate nelle città colpite dalla peste, le quarantene che venivano imposte in certi grandi porti costituivano forme di medicalizzazione autoritaria che non erano organicamente connesse alle necessità dell’assistenza. Ma, al di là di questi casi limite, la medicina intesa ed esercitata come «servizio» non era mai altro che una delle componenti dei «soccorsi». Si rivolgeva alla categoria così importante, malgrado l’incertezza dei suoi confini, dei «malati poveri». Economicamente, questa medicina-servizio era assicurata per l’essenziale da fondazioni di carità. Istituzionalmente, era esercitata nel quadro di organizzazioni (religiose o laiche) che si proponevano diversi fini: distribuzione di cibo e di indumenti, sostentamento dei bambini abbandonati, ultimo rifugio offerto ai vecchi e agli invalidi, educazione elementare e proselitismo morale, apertura di atelier e di laboratori, eventualmente sorveglianza e sanzioni degli elementi «instabili» o «agitati» (le direzioni degli ospedali avevano, nelle città, giurisdizione sui vagabondi e i mendicanti; quelle delle parrocchie e le associazioni di carità si attribuivano anche, e molto esplicitamente, un ruolo di denuncia dei «cattivi soggetti»). Dal punto di vista tecnico, il ruolo assunto dalla terapeutica nel funzionamento degli ospedali durante l’età classica era limitato rispetto al fatto che fornivano un aiuto rudimentale indispensabile alla sopravvivenza. Nella figura del «povero bisognoso», che ha diritto alla ospedalizzazione, la malattia non era che uno degli elementi all’interno di un insieme che comprendeva allo stesso modo l’infermità, l’età, l’impossibilità di trovare lavoro, la fame. La serie malattia – servizi medici – terapeutica occupa un posto limitato nella politica e nell’economia complessa dei «soccorsi». […]

Il fatto che compaia una politica della salute deve essere messo in rapporto anche con un processo molto più generale: quello che ha fatto del «benessere» della società uno degli obiettivi essenziali del potere politico: «il senso comune ci insegna che i governi non sono stati stabiliti per il vantaggio, il profitto, il piacere o la gloria di colui o di coloro che governano, ma per il bene e la felicità dell’intera società… Un re legittimo è quello che ha come scopo il bene pubblico» (Algernon Sidney). Idea tradizionale indubbiamente, ma che assume  tra il XVII e il XVIII secolo un senso molto più pregnante e molto più preciso che non in passato. Non si pensa più solamente a quella forma di felicità, di tranquillità e di giustizia che affiorano nella storia umana quando da essa siano eliminati la guerra, i disordini, l’iniquità delle leggi e dei giudizi, le carestie e le esazioni. Il «bene pubblico» si riferisce, in senso positivo, a tutto un complesso campo materiale in cui entrano in gioco le risorse naturali, i prodotti del lavoro, la loro circolazione, l’ampiezza del commercio, ma anche la sistemazione delle città e delle strade, le condizioni di vita (habitat, alimentazione, ecc.), il numero degli abitanti, la loro longevità, il loro vigore e la loro attitudine al lavoro. E non si può attendere tale bene pubblico da un governo che sarebbe solamente «saggio», limitandosi a rispettare le leggi e le tradizioni; né lo si potrebbe conseguire senza interventi (o senza un rapporto sottile tra interventi e libertà) che devono essere calcolati secondo un sapere specifico; occorre tutta una tecnica di gestione, applicata ad ambiti particolari. Non solo una politica, ma delle politiche.

L’insieme dei mezzi che è necessario mettere in atto per assicurare, al di là della tranquillità e del buon ordine, questo «bene pubblico», è grossomodo quello che in Germania e in Francia si è chiamato la «polizia»: «Insieme delle leggi e dei regolamenti che riguardano dall’interno uno Stato, che tendono ad affermare e ad aumentare la sua potenza, a fare un buon uso delle sue forze e a procurare la felicità dei suoi sudditi» (Johann Heinrich Gottlob von Justi). Così intesa, la politica estende il suo ambito ben oltre la sorveglianza e il mantenimento dell’ordine. Essa deve vigilare (secondo una lista che, malgrado qualche variazione a seconda degli autori e dei paesi, resta abbastanza costante) sull’abbondanza della popolazione, sempre definita come fonte originaria di ricchezza e di potenza; sulle necessità elementari della vita e sulla sua preservazione (quantità, prezzo e qualità dei cibi; salubrità delle città e delle abitazioni; prevenzione o arresto delle epidemie); all’attività degli individui (sorvegliare i poveri oziosi e i mendicanti; contribuire alla equa ripartizione dei soccorsi; assicurarsi che i regolamenti dei mestieri siano applicati); alla circolazione delle cose e delle persone (che si tratti dei diritti da percepire sui prodotti che circolano, della sorveglianza da esercitare sugli uomini che si spostano, del buono stato e del buon ordine delle diverse vie di comunicazione). La polizia, come vediamo, è tutta una gestione del «corpo» sociale. Questo termine di «corpo» non deve essere inteso in modo semplicemente metaforico: poiché si tratta di una materialità complessa e molteplice che comporta, oltre ai «corpi» degli individui, l’insieme degli elementi materiali che assicurano la loro vita, costituiscono il quadro e il risultato della loro attività, permettono gli spostamenti e gli scambi. La polizia, come insieme istituzionale e come modalità calcolata d’intervento, s’incarica dell’elemento «fisico» del corpo sociale: la materialità, in un certo senso, di questa società civile, di cui per altro nella stessa epoca si cercava di pensare lo statuto e la forma giuridici.

Ora, al centro di questa materialità,  appare un elemento la cui importanza  continuerà  ad affermarsi e a crescere  nel corso del XVII e XVIII secolo: è la popolazione intesa nel senso già tradizionale di numero di abitanti in proporzione alla superficie abitabile, ma anche nel senso di un insieme di individui aventi tra loro relazioni di coesistenza e che a questo titolo costituiscono una realtà specifica: la «popolazione» ha il suo tasso di crescita, ha la sua mortalità  e la sua  morbilità; ha le sue condizioni di esistenza – che si tratti degli elementi necessari per la sua sopravvivenza o di quelli che permettono il suo sviluppo e il suo maggior  benessere.  All’apparenza, non si tratta di nient’altro che della somma dei fenomeni individuali; e tuttavia, al loro interno si osservano delle costanti e delle variabili che sono proprie della popolazione e che richiedono, se le si vuole modificare, interventi specifici.

La politica della salute si forma nel corso del XVIII secolo, al punto d’incontro tra una nuova economia dell’assistenza e una gestione del corpo sociale nella sua materialità, e persino nei fenomeni biologici propri di una «popolazione». Indubbiamente questi due processi fanno parte di uno stesso insieme: il controllo dell’assistenza e la ripartizione utile dei suoi benefici è uno dei problemi della «polizia», e questa ha tra i suoi principali obiettivi l’adeguamento di una popolazione ad un apparato economico di produzione e di scambio… Sono questi i due motivi e i due assi della «politica della salute» che si delinea nel XVIII secolo: la costituzione di un apparato che può incaricarsi dei malati in quanto tali (è in rapporto a questo dispositivo che la salute ha il senso di uno stato da ripristinare e di uno scopo da raggiungere); e l’allestimento di un dispositivo che permette di osservare, di misurare e di migliorare stabilmente uno «stato di salute» della popolazione, in cui la malattia non è che una variabile dipendente da una lunga serie di fattori.

Michel Foucault

*Il testo, pubblicato per gentile concessione, è edito in: Michel Foucault, “Discipline poteri verità. Detti e scritti 1970-1984”, Marietti 1820, 2021, a cura di Mauro Bertani e Valeria Zini. In particolare, si riproduce parte del saggio “La politica della salute nel XVIII secolo” (1979)

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